Як правильно обрати муколітики.

опубліковано 29 вер. 2016 р., 04:24 Віталій Смандич
  З приходом холодної вологої погоди починається сезон гострих респіраторних вірусних інфекцій, пневмоній та загострень хронічних захворювань бронхолегеневої системи. Одним із основних симптомів цих різноманітних захворювань є кашель.

Кашель – це складний рефлекторний акт, який виникає як захисна реакція організму на подразнення дихальних шляхів будь-яким з  агентів (слиз, харкотиння, хімічні речовини, сторонні тіла тощо) і спрямований на  очищення від них дихальних шляхів.

 При малопродуктивному кашлі необхідно призначати відхаркуючі та муколітичні засоби. Речовини цієї групи змінюють якість харкотиння: воно стає менш в’язким, що сприяє його відходженню. 

Згідно даних інформаційної системи „Лікарські засоби” ООО „Моріон” в групу муколітиків (R05CB) включені сімдесят три препарати, які випускаються в різноманітних лікарських формах, від тридцять одного виробника, із яких вісімнадцять – зарубіжні. Компанії – виробники пропонують на ринку різні лікарські форми цих препаратів для безрецептурного відпуску. Першу групу (26 препаратів) складають лікарські засоби у формі сиропу, капель, розчинів для внутрішнього застосування, другу групу складають 35 препаратів у формі таблеток, драже, капсул, третю групу (12 препаратів) - у формі для приготування розчинів – шипучі таблетки, гранули, порошки.

За механізмом дії всі відхаркуючі препарати поділяють на 2 групи: 1) секретомоторні; 2) бронхо­секретолітичні, або муколітики. 

Секретомоторні засоби збільшують фізіологічну активність миготливого епітелію бронхів, перистальтичні рухи бронхіол, що сприяє пересуванню харкотиння з нижніх у верхні дихальні шляхи та його відходженню. Цей ефект звичайно поєднується з підвищенням секреторної активності бронхіальних залоз і деяким розрідженням харкотиння. Секретомоторні препарати поділяються на засоби рефлекторної і прямої дії. До перших належать препарати термопсису, алтеї та інших лікарських рослин, до других – йодиди, натрію гідрокарбонат. Препарати рефлекторної дії подразнюють центр блукаючого нерва у довгастому мозку, що супроводжується збільшенням секреції бронхіальних залоз, підвищенням активності миготливого епітелію, скороченням бронхіальних м’язів. При передозуванні рефлекторно виникає блювання. 

Слід враховувати, що відхаркуюча дія засобів рефлекторного впливу супроводжується підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи і, відповідно, посиленням скорочень і тонусу гладеньких м’язів бронхів. За певних умов це може призвести до накопичення у просвіті бронхів великої кількості харкотиння з наступним розвитком пневмонії. Таким чином, застосування відхаркуючих засобів рефлекторної дії при хронічних обструктивних захворюваннях легень обмежується їх вагостимулюючим ефектом. 

Більш ефективними, ніж секретомоторні засоби, є муколітичні препарати. Вони поділяються на: 1) протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин); 2) засоби, які стимулюють утворення сурфактанта (бромгексин, амброксол); 3) власне муколітики (ацетилцистеїн, карбоцистеїн). 

У наш час протеолітичні ферменти при ХОЗЛ  практично не застосовуються тому, що при цій патології спостерігається активація протезної системи. Крім того, використання цих препаратів може спричинити анафілактоїдні реакції, спричинені високою антигенною активністю продуктів незавершеного протеолізу білкових структур. 

До засобів, які стимулюють утворення сурфактанта, належать бромгексин та амброксол.    Пошкодження сурфактантної системи легень (ССЛ) частіше за все зумовлене гіпоперфузією легенів (шок, тромбоз, емболія тощо), неадекватною вентиляцією, а також дією ендо- та екзотоксинів і метаболітів, опромінення, озону, розладів харчування, нервової регуляції та іншими факторами. Гострі дифузні пошкодження ССЛ є важливою ланкою патогенезу гострої дихальної недостатності, у тому числі респіраторного дистрес-синдрому в дорослих. Його причинами найчастіше бувають сепсис, політравма та черепно-мозкова травма, масивна крововтрата, термічні опіки, генералізовані легеневі інфекції тощо. 

Екзогенні сурфактанти, які вводять у дихальні шляхи у вигляді аерозолів або ж ендотрахеальної інстиляції, можуть залишатися у легенях протягом 14-60 годин. При цьому істотно покращується дихальна функція, особливо у випадках, коли ці препарати вводять у початкових фазах дихальних розладів. Широке застосування комерційних препаратів екзогенного сурфактанта (“Альвеофакт”, “Екзосурф”, “Сукрим”, “Куросурф” тощо) обмежується їх високою вартістю. 

Бромгексин (бісольвон) – синтетичний муколітичний засіб. Відхаркуюча дія його пов’язана з деполімеризацією та розрідженням мукопротеїнових та мукополісахаридних волокон. Крім того, бромгексин стимулює синтез сурфак­танта. Суттєвим недоліком бромгексину є низька проникність у бронхолегеневу систему та короткий період напіввиведення. При тривалому застосуванні іноді бувають диспепсичні розлади, можливі алергічні реакції. Середній термін застосування 5-10 днів.

Амброксол – синтетичний муколітичний препарат. Під впливом амброксолу збільшуються синтез та секреція сурфактанта, активується система альвеолярних макрофагів. Він має муколітичні та секретолітичні властивості, активізує роботу мукоциліарного апарату, що супроводжується покращанням виділення харкотиння. Під впливом препарату знижується в’язкість харкотиння та зменшується його прилипання до стінок бронхів, підвищуються бактерицидні та імунні властивості дихальної системи. При комбінуванні амброксолу з антибактеріальними засобами відбувається накопичення останніх в органах дихання. Це зв’язано зі збільшенням їх пасивної дифузії в легені.

   Ацетилцистеїн (АЦЦ, бронхолізин, мукосольвін) є похідним цистеїну. Під його впливом відбувається розщеплення дисульфідних зв’язків глікопротеїнів бронхіального слизу, харкотиння та гною, в результаті чого знижується їх в’язкість, підвищується ефективність мукоциліарного кліренсу бронхів. Ацетилцистеїн використовують перорально, інгаляційно, інтратрахеально, а також внутрішньом’язово. 

Висока муколітична активність препарату при його застосуванні більше 5-10 днів може супроводжуватись руйнуванням поверхневого шару слизової оболонки бронхів. Це призводить до погіршення її бар’єрних властивостей, сприяє дегідратації стінок бронхів з наступним розвитком у них атрофічних процесів. При поєднанні ацетилцистеїну з антибіотиками може зменшуватись їх ефективність. Негативна побічна дія ацетилцистеїну, яка може проявлятися незалежно від шляху введення препарату, – здатність провокувати бронхоспазм.

Таким чином, знання особливостей фармакокінетики та фармакодинаміки навіть безрецептурних препаратів, таких як муколітики, допоможе правильно обрати найбільш ефективний засіб в кожному конкретному випадку та  призначити правильний режим його використання.

Матеріал підготувала доцент кафедри внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб Віра Шупер

Comments