До дня науки та з нагоди Всесвітнього дня пульмонолога підготувала доцент кафедри внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб, к.мед.н. Шумко Галина Іванівна

 17 травня, у багатьох країнах світу відзначається професійне свято лікарів-пульмонологів. Цей день офіційно заснували у 1997 році і ось вже більше 20-ти років Всесвітній день пульмонолога є приводом не лише привітати лікарів цієї чудової спеціальності, а й нагадати громадськості про необхідність профілактичних оглядів дихальної системи і підвищити обізнаність суспільства про небезпеку захворювань органів дихання.

Щодня крізь наші легені проходить близько 10 тисяч літрів повітря, в середньому – це 20-25 тисяч вдихів і видихів. Проблеми з дихальною системою можуть не тільки значно знизити працездатність і якість життя, але і несуть смертельну загрозу людині. Хвороби органів дихання залишаються найбільш розповсюдженими в Україні та світі, саме тому цей день є важливим як для лікарів-пульмонологів, так і для хворих людей.

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) залишається однією з найважливіших проблем охорони здоров’я. Хоча в останні роки ХОЗЛ привертає все більшу увагу з боку медичної спільноти, це захворювання залишається маловідомим для широких верств населення, а також для офіційних представників органів охорони здоров’я та урядових структур. 

ХОЗЛ заподіює колосальний моральний та матеріальний збиток хворим, членам їх родин, економікам країн в усьому світі. Причому тягар неухильно зростає, незважаючи на певні успіхи, досягнуті у веденні цієї патології. ХОЗЛ залишається четвертою лідируючою причиною смерті в світі, є головним чинником хронічної захворюваності та смертності; пацієнти страждають на ХОЗЛ роками та помирають, в першу чергу, від його ускладнень. Зважаючи на зростаюче розповсюдження факторів ризику та загальне старіння населення передбачається збільшення соціально-економічного збитку від ХОЗЛ. 

В Україні починаючи з 1999 року на регулярній основі розробляються і переглядаються основні положення діагностики, лікування та профілактики ХОЗЛ, в основі яких лежать найсучасніші дані, наявні в світі з цієї проблеми.

Сучасні підходи до діагностики та лікування хронічного обструктивного захворювання легень.

ХОЗЛ є поширеною недугою, яку можна запобігти і лікувати, характеризується персистуючими респіраторними симптомами і обмеженням повітряного потоку, що виникають внаслідок аномалій дихальних шляхів та/або альвеол, як правило, викликаних значним впливом шкідливих часток і газів.

Характерне для ХОЗЛ хронічне обмеження прохідності дихальних шляхів зумовлене поєднанням захворювання дрібних дихальних шляхів (обструктивний бронхіоліт) та деструкції паренхіми (емфізема), відносний вклад кожної складової неоднаковий у різних хворих.

Хронічне запалення призводить до структурних змін та звуження дрібних повітропровідних шляхів. Деструкція легеневої паренхіми внаслідок запалення призводить до втрати прикріплень альвеол до дрібних бронхів та зменшенню еластичної тяги легень; в свою чергу, ці зміни зменшують здатність дихальних шляхів залишатися розкритими під час видиху. Обмеження прохідності дихальних шляхів вимірюється за допомогою спірометрії, яка є найбільш широко розповсюдженим, доступним та відтворюваним методом дослідження функції легень.

Клінічний діагноз ХОЗЛ слід розглядати у будь-якого пацієнта із скаргами на задишку, хронічний кашель або виділення мокроти, та анамнезом впливу факторів ризику ХОЗЛ.

Для підтвердження діагнозу потрібне спірометричне дослідження. Воно має проводитись у всіх пацієнтів із респіраторними симптомами (особливо в кого є тривалий вплив факторів ризику). Функціональною складовою діагнозу ХОЗЛ є наявність стійкого обмеження прохідності дихальних шляхів, яке підтверджується зменшенням співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика нижче 0,7. 

Тест на зворотність бронхообструкції проводиться задля отримання максимальної бронходилатації, і ступінь бронходилатації насьогодні не грає критичної ролі, а ні в диференціальній діагностиці астми і ХОЗЛ, а ні в прогнозуванні відповіді на тривале лікування бронходилататорами або кортикостероїдами.

Для діагностики ХОЗЛ та визначення ступеня тяжкості бронхообструкції враховуються значення ОФВ1 та ФЖЄЛ після прийому бронхолітика (через 10–15 хвилин після прийому 400 мкг сальбутамолу або іншого β2-агоніста в адекватній дозі, через 30–45 хвилин після прийому 160 мкг холінолітика короткої дії або їх комбінації).

Основна функціональна характеристика ХОЗЛ – наявність стійкого обмеження дихальних шляхів, що проявляється співвідношенням ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика менше 0,7. ОФВ1 може бути знижений або в межах норми (> 80 % від належних), причому ступінь його зменшення відображає тяжкість спірометричних порушень у хворого на ХОЗЛ. Величина приросту ОФВ1 після прийому бронхолітика не має діагностичного та/або прогностичного значення при ХОЗЛ.

Мета оцінки ХОЗЛ – визначити тяжкість захворювання, включаючи тяжкість обмеження прохідності дихальних шляхів, порушення статуса здоров’я пацієнта, та ризик майбутніх несприятливих подій (загострення, госпіталізації, або смерть), для призначення відповідної терапії.

Враховуються: наявність та тяжкість спірометричних порушень; поточний характер та рівень симптомів; історія та ризик загострень; наявність супутньої патології.

Якщо раніше діагноз ХОЗЛ підтримувався за допомогою спірометричного дослідження, то на сьогодні без нього діагноз ХОЗЛ не можна вважати підтвердженим.

Згідно спірометричної класифікації GOLD обмеження прохідності дихальних шляхів розділяється на чотири категорії ступеню тяжкості: GOLD 1 – легкий, GOLD 2 – помірний, GOLD 3 – тяжкий, GOLD 4 – дуже тяжкий, на тлі підтвердженого обмеження прохідності дихальних шляхів – зменшення (після прийому бронхолітика) співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,7.

Щодо оцінки симптомів. Традиційно вважали, що головною клінічною ознакою ХОЗЛ є задишка. Простий опитувальник вираженості задишки – модифікована шкала Медичної Дослідницької Ради для оцінки тяжкості задишки (мМДР) – вважався достатнім для оцінки симптомів, вона добре корелює з іншими інструментами для вимірювання статусу здоров’я та передбачає ризик смерті.

Однак на сьогодні доведено, що ХОЗЛ притаманні численні симптоми. Тому Тест оцінки ХОЗЛ, який ширше відображає вплив захворювання на повсякденну активність пацієнта та його самопочуття, більш прийнятний для оцінки симптомів ХОЗЛ та має переваги перед шкалою мМДР.

Є більш всеосяжні опитувальники пов’язаної з захворюванням якості життя (опитувальник госпіталя святого Георгія, Респіраторний опитувальник ХОЗЛ), але вони більш складні та громіздкі для застосування в повсякденній клінічній практиці. Крім того, розроблені та придатні більш короткі всеосяжні опитувальники – тест оцінки ХОЗЛ та Опитувальник щодо контролю ХОЗЛ.

Оцінка ризику загострень. Загострення ХОЗЛ визначається як гостре погіршення респіраторних симптомів, яке потребує призначення додаткової терапії. Частота загострень значно варіює у пацієнтів. Найкращий предиктор частих загострень – анамнез попередніх загострень, що потребували додаткової терапії (наявність в анамнезі ≥ 2 загострень за рік). Погіршення обмеження прохідності дихальних шляхів асоціюються із частими загостреннями та ризиком смерті. Загострення ХОЗЛ, що потребувало госпіталізації асоціюються з поганим прогнозом та збільшеним ризиком смерті.

Супутня патологія часта у пацієнтів з ХОЗЛ, включаючи серцево-судинні захворювання, дисфункцію скелетної мускулатури, метаболічний синдром, остеопороз, депресію та рак легенів. Виходячи з того, що вони можуть бути у пацієнтів з будь-якою тяжкістю порушень бронхіальної прохідності при ХОЗЛ (легким, помірним або тяжким), та незалежно впливають на смертність та госпіталізації чи ні, їх потрібно активно шукати та відповідним чином лікувати (коли вони є).

Комплексна оцінка ХОЗЛ розроблена з урахуванням симптомів, спірометричної класифікації та ризику загострень. Таким чином, хворих на ХОЗЛ розподіляють на групи, які можна характеризувати так:

Хворі групи А – низький ризик загострень, мало симптомів: ≤ 1 загострення (без госпіталізації) за рік та мМДР < 2 або ТОХ < 10.

Хворі групи B – низький ризик загострень, багато симптомів: ≤ 1 загострення (без госпіталізації) за рік та мМДР ≥ 2 або ТОХ ≥ 10.

Хворі групи С – високий ризик загострень, мало симптомів: ≥ 2 загострень за рік або 1 загострення із госпіталізацією та мМДР < 2 або ТОХ < 10.

Хворі групи D – високий ризик загострень, багато симптомів: ≥ 2 загострень за рік або 1 загострення із госпіталізацією та мМДР ≥ 2 або ТОХ ≥ 10.

Принципи лікування.

Відмова від куріння є ключовим фактором. Фармакотерапія та заміна нікотину надійно збільшують тривалість утримання від куріння. Законодавчі заборони на куріння і консультування з боку медичних працівників покращують показники відмови від куріння. Для пацієнтів, які палять, дуже важливо припинити паління. Ефективність та безпечність е-сигарет для припинення куріння в даний час сумнівні.

Відповідне фармакологічне лікування може зменшити симптоми ХОЗЛ, частоту та тяжкість загострень, покращити статус здоров'я та переносимість фізичних навантажень. Кожен режим фармакотерапії повинен бути індивідуалізованим, визначатися тяжкістю симптомів, ризиком загострень, побічними ефектами, супутніми захворюваннями, доступністю і вартістю ліків, характером відповіді на них, а також преференціями пацієнтів у використанні різних ліків і доставкових пристроїв.

Склад початкової фармакотерапії залежить від клінічної групи хворих на ХОЗЛ. Бронходилататори короткої дії повинні бути призначені всім пацієнтам для полегшення гострих симптомів.

Група А. Всім пацієнтам групи А повинна бути запропонована терапія бронходилататорами, при цьому можуть бути призначені препарати як короткої, так і тривалої дії. Якщо позитивний ефект зафіксований, лікування повинно бути продовжено.

Група В. Початкова терапія повинна проводитися з використанням бронходилататорів тривалої дії, бронходилататори короткої дії призначаються як препарати за потребою. Немає доказів переваги одного класу бронходилататорів тривалої дії над іншим в цій групі пацієнтів. Вибір препарату повинен здійснюватися відповідно до індивідуального відчуття полегшення симптомів у кожного пацієнта. 

Пацієнтам з тяжкою задишкою слід призначити лікування двома бронходилататорами. Необхідно враховувати супутні захворювання, які можуть дати додаткові симптоми і погіршити прогноз.

Група С. Початкова терапія повинна проводитися з використанням одного бронходилататора тривалої дії. Холінолітики тривалої дії (ТДХЛ) мають переваги над β2-адреноміметиками тривалої дії (ТДБА) щодо попередження загострень, в зв'язку з чим стартову терапію рекомендується проводити із застосуванням ТДХЛ.

Група D. Стартова терапія повинна проводитися з використанням ТДХЛ, враховуючи їх позитивний ефект щодо зменшення задишки і попередження загострень. Пацієнтам з більш тяжкими симптомами (САТ ≥ 20), особливо з тяжкою задишкою і / або обмеженням фізичної активності слід призначити лікування ТДХЛ/ТДБА.

У частини пацієнтів першим вибором може бути терапія ТДБА/інгаляційні кортикостероїди (ІКС); це лікування з великою ймовірністю попереджає загострення у хворих з кількістю еозинофілів ≥ 300/μL; ТДБА/ІКС можуть бути першим вибором також у пацієнтів з астмою в анамнезі.

ІКС можуть викликати побічні ефекти, такі як пневмонії, в зв'язку з чим вони можуть бути призначені тільки з урахуванням співвідношення «користь-ризик».

Подальше ведення хворого вимагає нової оцінки його стану для досягнення цілей лікування та ідентифікації можливих перешкод для успішної терапії. Необхідно виконати аналіз відповіді на первинну терапію і при необхідності провести її корекцію.

На відміну від початкової терапії, подальша терапія ХОЗЛ заснована на врахуванні симптомів та загострень і не залежить від розподілу хворих на групи А, B, C, D при встановленні діагнозу.

Лікарі не можуть вилікувати ХОЗЛ, але вони можуть допомогти вчасно виявити хворобу, зменшити її симптоми і загальмувати процес пошкодження легень, значно покращити якість і тривалість життя пацієнта.