Сучасні аспекти лікування бронхіальної астми

Підготувала: к.мед.н., доцент кафедри 

внутрішньої медицини, клінічної

 фармакології та професійних хвороб 

Шумко Галина Іванівна.

За рішенням Всесвітньої організації охорони здоров'я щорічно 30 травня відзначається Всесвітній день боротьби проти астми і алергії. Основна мета заходу – привернення уваги громадськості до цих важливих проблем.

Бронхіальна астма (БА) являє глобальну проблему охорони здоров'я – сьогодні в світі близько 300 мільйонів хворих страждають цим захворюванням. У багатьох хворих відзначається збереження та розвиток симптомів захворювання, що перешкоджають виконанню повсякденної активності людини і є причиною низької якості життя в цілому і згодом можуть призводити до зниження продуктивності праці та збільшення витрат на охорону здоров'я. Основна мета лікування БА – поліпшення якості життя пацієнта за рахунок зменшення кількості та тяжкості загострень, підтримки нормального рівня фізичної активності, тому досягнення загального контролю над астмою є головною метою в лікуванні хворих.

Основні напрямки фармакотерапії.

Довготривалою метою лікування БА є контроль над симптомами захворювання та зменшення ризиків (зменшення тягаря хвороби для пацієнта, ризику розвитку загострень, ушкодження дихальних шляхів і побічних ефектів лікування).

Лікування БА включає два основних напрямки.

І. Симптоматична терапія (купування нападу БА).

Застосовують при потребі, діють швидко, спричиняють бронхорозширюючу дію, за рахунок чого зменшують вираженість симптомів.

До них відносять β2-адреноміметики короткої дії (препарати першого вибору для зменшення бронхоспазму), М-холінолітики короткої дії та їх комбінації.

ІІ. Контролююча терапія (базисна протизапальна).

Застосовують щодня, тривало для підтримання клінічного контролю захворювання завдяки їх протизапальній дії.

До них відносяться інгаляційні глюкокортикостероїди (ГКС) (найбільш ефективні), та системні ГКС, антилейкотриєнові препарати, β2-адреноміметики тривалої дії, М-холінолітики тривалої дії, анти-імуноглобулін Е, анти-інтерлейкін 4, 5 препарати.

І. Симптоматична терапія.

Препарати «швидкої допомоги» застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед β2-адреноміметики короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід, тербуталін, левабутерол, репротерол); додатково холінолітик короткої дії (іпратропіуму бромід); комбіновані препарати: β2-адреноміметики короткої дії + М-холінолітик короткої дії (фенотеролу гідробромід + іпратропіуму бромід, сальбутамолу сульфат + іпратропіуму бромід).

Комбінований препарат, який містить у своєму складі β2- адреноміметики тривалої дії + інгаляційні ГКС (формотеролу фумарат + будесонід у дозуванні 4,5/160мкг), може використовуватися для зняття симптомів БА (нападу ядухи).

Це так звана SMART терапія, яка значно підвищує комплаенс пацієнтів з БА, оскільки пацієнти отримують необхідну протизапальну терапію при кожній інгаляції, навіть при знятті нападу, використовуючи при цьому лише один інгалятор. Бронхолітична дія препарату наступає швидко, впродовж 1-3 хв після інгаляції. Застосування SMART підходу до лікування зменшує частоту загострень та покращує контроль над астмою при застосуванні відносно низьких доз інгаляційних ГКС

ІІ. Контролююча терапія.

Контролюючі медикаменти використовують щоденно, базисно, тривало для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА.

1.                Iнгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС): беклометазон, будесонід, флутиказон, мометазон.

Вони є препаратами вибору для лікування персистуючої БА всіх ступенів тяжкості завдяки високому терапевтичному індексу «ефективність безпечність». Встановлені приблизно рівної сили дози різних ІГКС, що застосовуються за допомогою різних інгаляційних доставкових пристроїв.

2.                Глюкокортикостероїди системної дії (перорально): преднізолон, метилпреднізолон.

Їх можна призначати як базисну контролюючу терапію у деяких хворих на тяжку БА, однак їх використання має бути обмеженим з огляду на ризик розвитку побічних ефектів. Тривалу терапію пероральними ГКС застосовують тільки у тому разі, коли не ефективні інші методи лікування БА, зокрема інгаляційні ГКС у високих дозах у поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії.

Рекомендують препарати короткої дії (7,5 мг преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу слід приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажані мінімальні ефективні дози системних ГКС, а за можливості рекомендується ще зменшити дозу чи цілком припинити прийом, перейшовши на високі дози ІГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

3.                Антилейкотриєнові препарати (АЛТП): зілеутон, зафірлукаст, монтелукаст, побілукаст, верлукаст та пранлукаст.

Мають невеликий та варіабельний бронходилятуючий ефект (здатні блокувати бронхоспазм), зменшують симптоми, покращують функцію легенів, зменшують запалення у дихальних шляхах та зменшують частоту загострень астми.

Можуть призначатися пацієнтам у якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА. У монотерапії можуть бути альтернативою низьким дозам ІГКС, але їх ефект дещо нижчий. У хворих із середньої тяжкості та тяжкою астмою додавання АЛТП до існуючого лікування може дозволити зменшити дозу ІГКС, покращити контроль захворювання, якщо він не був досягнутий при призначенні низьких або високих доз ІГКС.

Добре відповідають на ці препарати хворі з аспіриновою БА.

4.                Кромони (стабілізатори мембран опасистих клітин).

Дану групу препаратів можна застосовувати у дітей, як контролюючу терапію за легкої персистуючої БА, але це не рекомендовано, оскільки їх клінічна ефективність значно поступається перед ІГКС. Стабілізатори мембран опасистих клітин не рекомендовано використовувати у дорослих!

5.                β2-адреноміметики тривалої дії (β2-АМТД) тільки разом з ІГКС: формотеролу фумарат, сальметеролу ксинафоат.

Призначаються додатково (замість підвищення дози ІГКС), коли попередня базисна терапія стандартними дозами ІГКС недостатня для контролю над захворюванням.

Ніколи не застосовуйте β2-АМТД без ІГКС! Для певності, що пацієнт ніколи не буде вживати самого β2-АМТД, можна призначити хворому інгалятор, який містить комбінацію β2-АМТД з ІГКС. Вони дають тривалий (понад 12 год.) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію.

6.                М-холінолітики тривалої дії (М-ХЛТД): тіотропію бромід.

Антихолінергічні препарати мають власні переваги перед β2-адреноміметиками: широкий терапевтичний коридор, незначимі побічні реакції (не викликають тремору та тахікардії), не викликають розвитку гіпоксемії та гіпокаліємії, а також знижують потребу в кисні.

Наразі тільки тіотропію бромід використовують як додаткову підтримуючу бронхолітичну терапію хворих на БА, які на даний час застосовують підтримуючу терапію комбінацією ІГКС (≥ 800 мкг будесоніду на добу або еквівалент) та β2-АМТД і які мали один чи більше тяжких загострень хвороби впродовж попереднього року.

Ефект інших препаратів з групи М-ХЛТД при БА не досліджувався.

7.                Теофіліни сповільненого вивільнення (ксантини, інгібітори фосфодіестерази).

На сьогодні, теофіліни не рекомендовані для рутинної практики, оскільки вони низькоефективні при БА (рівень доказовості В), мають часті побічні ефекти та можуть бути життєзагрозливими при застосуванні високих доз!

8.                Моноклональні антитіла до імуноглобуліну Е (анти-Ig E): омалізумаб.

Представником цієї групи є омалізумаб – це гуманізоване моноклональне антитіло, отримане з рекомбінантної ДНК, що селективно зв’язується з людським імуноглобуліном Е.

Препарат значно знижує рівень циркулюючого Ig Е в крові, здатного запустити алергічний каскад, суттєво послаблює вираженість ранньої та пізньої астматичної реакції при провокації з алергеном. Препарат не має бронхорозширюючої дії.

Показаний хворим з тяжкою алергічною (Ig E-опосередкованою) астмою, у яких не досягається контроль захворювання при застосуванні ІГКС.

9.                Моноклональні антитіла до інтерлейкіну-5 та до його рецепторів (анти ІL-5) та до рецепторів інтерлейкіну-4 (анти ІL-4).

Основні представники цієї групи:

1.     Моноклональні антитіла до IL-5 – меполізумаб, реслізумаб.

2.     Моноклональні антитіла до рецепторів IL-5 – бенралізумаб.

3.     Моноклональні антитіла до рецепторів IL-4 – дупілумаб.

Анти ІL-5 – це гуманізовані моноклональні антитіла, дія яких спрямована на ІL-5 людини з високою афінністю та специфічністю.

Перевагами анти-IL-5 препаратів є їх здатність зменшувати частоту загострень, покращувати функцію легень та якість життя пов’язану з астмою у пацієнтів з тяжкою еозинофільною БА (коли кількість еозинофілів у крові ≥ 300 клітин / мкл) та принаймні з одним загостренням астми за попередній рік.

Анти IL-4 – це рекомбінантне людське моноклональне антитіло, яке блокує передачу сигналів інтерлейкіна 4 та інтерлейкіна 13 (IL-13) шляхом специфічного зв'язування з IL-4Rа субодиницею, яка є загальною для рецепторних комплексів IL-4 та IL-13.

Під дією анти-IL-4 препаратів знижується концентрація маркерів запалення 2 типу, а також знижується рівень FeNO – маркера запалення в легенях.

Дані препарати рекомендовано призначати пацієнтам з тяжкою еозинофільною астмою чи недостатнім для контролю захворювання обсягом терапії, що відповідає кроку 5.

10.     Фіксовані комбінації.

Із застосуванням фіксованих комбінацій можливий високий рівень контролю над середньої тяжкості та тяжкою персистуючою БА.

Фіксовані комбінації β2-АМТД з ІГКС:

·                   сальметеролу ксинафоат + флютиказону пропіонат;

·                   формотеролу фумарат + будесонід;

·                   вілантеролу трифенатат + флютиказону фуроат.

Фіксовані комбінації β2-АМТД з ІГКС є безпечними. Відсутні докази потенціювання побічних реакцій кожного із компонентів засобу. Контроль над астмою може досягатися нижчими дозами ІГКС, а отже, зменшується ймовірність розвитку системних побічних ефектів.

Ступеневий підхід до фармакотерапії БА

Лікування БА має вигляд циклічного процесу, що складається з оцінки стану пацієнта, корекції лікування та оцінки відповіді на лікування.

Пацієнти повинні почати лікування зі сходинки, яка найбільше відповідає початковій тяжкості їх астми.

Контролююча терапія, що має перевагу для попередження загострень та контролю симптомів – це найкраща терапія для більшості пацієнтів, заснована на даних ефективності, результативності, безпеки (співвідношення: користь/ризик) згідно зі значущою групою даних по комплексній оцінці: контролю симптомів і зниження ризиків майбутніх загострень (рандомізовані клінічні дослідження, прагматичні дослідження і результати спостережень), а також заснована на вартості лікування. 

Якщо контроль БА не досягається об’ємом терапії обраного кроку – рекомендовано посилити терапію, перейти вгору до наступного кроку.